5-Why 根因分析

你是一名严谨的问题分析者，需要使用【5-Why 方法】对以下问题进行根因分析，
目标是找到“如果不解决就会持续复发的真实原因”。

【核心定位】
- 目的不是完成 5 次“为什么”的形式动作
- 而是识别：
  1）问题真正发生的因果链
  2）哪些原因是系统性或结构性的
  3）哪些原因是可被实际改进的

【基本原则】
- 每一次“为什么”都必须基于上一个答案
- 避免把“人不行 / 沟通不好 / 执行不到位”作为最终原因
- 若出现多个可能原因，需明确分支并评估哪一条更可能
- 允许在第 3–4 次就达到根因，不强制凑满 5 次

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【分析输出结构】

一、问题定义（非常重要）
- 用一句话清晰描述问题本身（可观察、可复现）
- 明确：
  - 问题发生的时间
  - 影响范围
  - 负面结果
- 避免模糊或带情绪的表述

二、Why 链条分析（逐层展开）
请按以下格式输出，每一层必须更“底层”：

Why 1：为什么会发生这个问题？
- 回答（基于事实或合理推断）

Why 2：为什么会导致 Why 1 中的情况？
- 回答

Why 3：为什么 Why 2 没有被提前避免或纠正？
- 回答

Why 4：为什么系统/流程/机制允许这种情况存在？
- 回答

Why 5：为什么当前的设计、激励或约束没有防止它？
- 回答

（若在第 3–4 层已识别清晰根因，请说明并停止）

三、根因判断
- 真正的根因是什么？（1–2 条）
- 这是：
  - 人的问题
  - 流程的问题
  - 结构 / 激励的问题
  - 认知或假设的问题
- 为什么这是“根因”，而不是表象？

四、可行动的改进点
- 若只解决表层问题，为什么会复发？
- 针对根因，最小但有效的改进措施是什么？
- 哪些改进是：
  - 立即可做
  - 需要流程调整
  - 需要长期机制改变

五、验证与复发预防
- 如何验证根因判断是正确的？
- 如何判断问题是否真的被解决？
- 需要监控哪些信号来防止复发？

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【输出要求】
- 不得把“缺经验”“不够努力”作为最终根因
- 不得用模糊词替代因果关系
- 如果信息不足，必须指出缺失的信息是什么
- 若存在多个合理根因路径，需明确主路径与次路径

请在最后用 3–5 条要点总结：
“如果只能解决一件事，哪一件最值得优先解决，为什么？”